尊厳死宣言公正証書作成 申込フォーム（有料）
運営管理者：遠山行政書士事務所
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申込者
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ご依頼内容（必須）（公正証書作成には、別途公証役場での手数料も必要となります。）
選んで下さい
尊厳死宣言公正証書の原案まで \25,000
尊厳死宣言公正証書の完成まで \80,000
遺言する方の情報
遺言者氏名（必須）
読み仮名（必須）
住所（必須）
ＦＡＸ番号
生年月日（和暦）
年齢
性別
男性
女性
職業（会社員、公務員など）
家族構成
＜家族１＞氏名
＜家族１＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜家族１＞年齢
＜家族２＞氏名
＜家族２＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜家族２＞年齢
＜家族３＞氏名
＜家族３＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜家族３＞年齢
＜家族４＞氏名
＜家族４＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜家族４＞年齢
＜家族５＞氏名
＜家族５＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜家族５＞年齢
＜家族６＞氏名
＜家族６＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜家族６＞年齢
＜家族７＞氏名
＜家族７＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜家族７＞年齢
＜家族８＞氏名
＜家族８＞遺言者との続柄
選んで下さい
配偶者
父親
母親
兄弟
姉妹
子（男）
子（女）
孫（男）
孫（女）
その他（男）
その他（女）
＜家族８＞年齢
証人（２名以上）
＜証人１＞氏名
＜証人１＞住所
＜証人１＞年齢
＜証人１＞職業（会社員、公務員など）
＜証人２＞氏名
＜証人２＞住所
＜証人２＞年齢
＜証人２＞職業（会社員、公務員など）
その他希望欄